Traitements du cancer colorectal

Le depistage

Lorsqu’on détecte et que l’on traite rapidement un cancer colorectal, les chances de guérison sont meilleures. Les épreuves de dépistage permettent de détecter le cancer colorectal avant que tout symptôme ne se manifeste. Le dépistage, c'est vérifier par le biais d'examens si la maladie est présente dans un groupe de personnes chez qui on n'observe pas de symptômes de cette maladie. La Société canadienne du cancer recommande aux hommes et aux femmes de 50 ans et plus de passer, au moins aux 2 ans, une épreuve de dépistage. L'examen recommandé dans ce cas est la recherche de sang occulte fécal. On découvre ainsi si du sang est caché dans les selles. Le suivi à la suite d’un diagnostic positif de sang occulte dans les selles peut consister en : ·       une coloscopie – examen qui permet au médecin de regarder la paroi de tout le côlon à l'aide d'un tube long et mince muni d'une lumière à une extrémité ·       une sigmoïdoscopie – examen qui permet au médecin de regarder la paroi du rectum et du segment inférieur du côlon à l'aide d'un tube mince et flexible ·       un lavement baryté en double contraste – radiographie du côlon et du rectum Les gens devraient discuter avec leur médecin afin d'en savoir davantage sur leur risque personnel de cancer colorectal et de bénéficier des épreuves de dépistage. Personnes à risque élevé Il est possible que les personnes qui courent un risque plus élevé que la moyenne de développer un cancer colorectal doivent passer une épreuve de dépistage plus souvent et à un plus jeune âge que les personnes dont le risque est moyen. Les personnes à risque élevé devraient discuter avec leur médecin d'un plan personnel de dépistage. Ces personnes présentent au moins l'un des facteurs de risque suivants : ·       parent au premier degré atteint d’un cancer colorectal (p. ex. père ou mère, frère ou sœur, enfant) ·       antécédents personnels de cancer colorectal ·       polypes bénins dans le côlon ou le rectum ·       maladie inflammatoire de l'intestin telle que la colite ulcéreuse ou la maladie de Crohn ·       affections héréditaires telles que la polypose adénomateuse familiale (PAF) ou le cancer colorectal héréditaire sans polypose (HNPCC)   Pour les personnes atteintes de polypose adénomateuse familiale (PAF) ou dont certains membres de la famille sont atteints de PAF, on peut envisager : ·       une consultation et un dépistage génétique, si possible ·       une sigmoïdoscopie flexible chaque année dès la puberté   Pour les personnes atteintes d'un cancer colorectal héréditaire sans polypose (HNPCC) ou dont certains membres de la famille sont atteints d'un HNPCC, on peut envisager : ·       une consultation et un dépistage génétique, si possible ·       une coloscopie aux 1 ou 2 ans entre l'âge de 20 et 30 ans et chaque année après 40 ans; nota : cette ligne directrice est encore à l'étude puisqu'on n'est pas certain de l’âge auquel on doit débuter le dépistage et de la fréquence des examens Suivi Le suivi à la suite de la découverte de sang occulte dans les selles peut comporter une coloscopie, un lavement baryté en double contraste ou une sigmoïdoscopie flexible.  Le suivi lorsqu'un lavement baryté ou une sigmoïdoscopie révèle la présence de changements ou d'anomalies comporterait une coloscopie.

La chirurgie

	La chirurgie est le traitement standard du cancer colorectal. Elle vise à : ·       guérir un cancer qui est aux premiers stades avec l'ablation complète de la tumeur et de la région affectée ·       retirer le plus de tumeur possible avant le recours à d'autres traitements ·       guérir le cancer chez certaines personnes dont la tumeur a récidivé dans le bassin ou s'est propagée au foie ou au poumon et qui peut être complètement enlevée par le biais de la chirurgie ·       soulager les symptômes lorsque la maladie est à un stade avancé Interventions chirurgicales Les interventions chirurgicales diffèrent selon l'emplacement de la tumeur, la profondeur à laquelle la tumeur a traversé la paroi du côlon ou du rectum et la longueur du segment du côlon ou du rectum qui doit être retirée. On pourrait pratiquer les interventions suivantes : ·       polypectomie        un polype n'est pas une tumeur cancéreuse, mais il peut contenir des cellules cancéreuses; si on observe un polype lors d'une coloscopie ou d'une sigmoïdoscopie, on le retire par chirurgie pour vérifier s'il ne contient pas de cellules cancéreuses ·       résection partielle ou complète de l'intestin ·       ablation de tout le côlon et des organes du bassin (exentération pelvienne) ·       ablation de la tumeur colorectale dont des cellules cancéreuses se sont disséminées au foie ou au poumon, dans certains cas Buts de la chirurgie Lors de la chirurgie d'un cancer primitif du côlon, le chirurgien vise à atteindre deux buts, soit : ·       retirer la tumeur cancéreuse ainsi qu'une marge de tissu sain et les ganglions lymphatiques avoisinants        la marge consiste habituellement en plusieurs centimètres de côlon sain de chaque côté de la tumeur        le tissu est ensuite examiné par un pathologiste qui établira le grade de la tumeur et qui vérifiera s'il n'y a pas de cellules cancéreuses dans le tissu sain et les ganglions lymphatiques prélevés; ces deux facteurs aident à déterminer si on doit administrer un autre traitement ·       préserver le plus possible la fonction intestinale et éviter une colostomie, en particulier lorsqu'on retire une tumeur du rectum        dans la mesure du possible, on épargne le sphincter anal        habituellement, une colostomie permanente est nécessaire seulement si la tumeur se situe dans les derniers 7 cm (2,5 po) du rectum, près de l'anus        bien que l'on tente tout ce qui est possible pour conserver le sphincter anal intact, la priorité demeure l'ablation complète de la tumeur et d'une marge de tissu sain – qui pourrait engendrer la guérison – plutôt que la préservation du sphincter Préparation en vue d'une chirurgie intestinale Le gros intestin contient une énorme quantité de bactéries normales nécessaires à la digestion. Ces bactéries sont inoffensives à l'intérieur de l'intestin, mais si l'on coupe ou l'on perfore l'intestin, elles pourraient se déplacer jusque dans la cavité abdominale et engendrer une infection grave. Afin de réduire le risque d'infection, on nettoie l'intestin du mieux que l'on peut avant la chirurgie : ·       la veille de la chirurgie, la personne boit habituellement une préparation qui nettoie l'intestin ·       seule la consommation de liquides clairs est permise le soir précédant la chirurgie ·       après minuit, la personne ne doit rien manger ni boire ·       des lavements nettoyants peuvent être administrés le matin de la chirurgie afin de s'assurer que l'intestin soit le plus vide possible ·       on peut administrer des antibiotiques par voie orale afin de réduire la quantité de bactéries dans l'intestin ·       on administre des antibiotiques par voie intraveineuse juste avant la chirurgie

La Chimiothérapie

	En chimiothérapie, on a recours à des médicaments anticancérogènes (cytotoxiques) pour traiter le cancer. Il s’agit d’un traitement systémique qui circule dans tout l’organisme et qui détruit les cellules cancéreuses dont celles qui auraient pu s’échapper de la tumeur primitive. On a couramment recours à la chimiothérapie pour traiter le cancer colorectal. On emploie la chimiothérapie : ·       avant la chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante) et on l'associe à la radiothérapie pour réduire la taille d'une tumeur au rectum ·       après la chirurgie afin de détruire les cellules cancéreuses qui pourraient rester après l’intervention et de réduire le risque de réapparition du cancer (chimiothérapie adjuvante) ·       pour traiter un cancer du côlon qui s'est propagé au foie en administrant des médicaments directement dans cet organe (chimiothérapie intra-hépatique) ·       pour soulager la douleur ou maîtriser les symptômes d’un cancer colorectal au stade avancé (chimiothérapie palliative)   Les médicaments employés, les doses administrées ainsi que les horaires suivis varient d’une personne à l’autre. C’est pourquoi le plan de traitement doit être abordé avec un médecin qui connaît bien la situation de la personne atteinte. Types de chimiothérapie Les agents chimiothérapeutiques les plus souvent employés pour traiter le cancer colorectal sont les suivants : ·       fluorouracil (5-FU, Adrucil) et acide folinique (Leucovorin)        on ajoute habituellement la leucovorine pour accroître l'efficacité du 5-FU ·       oxaliplatine (Eloxatin) ·       irinotécane (Camptosar, CPT-11) ·       capécitabine (Xeloda)        il s'agit de la forme orale du 5-FU ·       raltitrexed (Tomudex)        on peut l'offrir au lieu du 5-FU aux personnes atteintes d'un cancer colorectal au stade avancé qui sont incapables de tolérer le 5-FU Chimiothérapie adjuvante Les associations chimiothérapeutiques les plus employées comme traitement adjuvant du cancer colorectal primitif sont les suivantes : ·       FOLFOX : acide folinique (Leucovorin), fluorouracil (5-FU, Adrucil) et oxaliplatine (Eloxatin)        il s'agit du traitement adjuvant standard du cancer du côlon de stade III et de stade II mais à risque élevé -      Nota : l'oxaliplatine n'a pas été officiellement approuvée par Santé Canada mais est disponible sur demande spéciale; comme elle n'a pas été approuvée officiellement, il est possible qu'elle ne soit pas disponible dans tous les centres de traitement ·       capécitabine (Xeloda)        ce médicament peut être administré aux personnes qui sont incapables de tolérer le protocole FOLFOX Chimiothérapie adjuvante dans le cas du cancer du côlon Les personnes atteintes d'un cancer du côlon de stade I ne reçoivent pas de chimiothérapie. Le risque de propagation du cancer à ce stade n'étant que très faible, la chimiothérapie ne serait d'aucun bénéfice et pourrait engendrer inutilement des effets secondaires.   La valeur de la chimiothérapie dans le cas du cancer du côlon de stade II n'est pas aussi nettement établie. Les études n'ont pas clairement démontré les bénéfices de la chimiothérapie chez les personnes atteintes d'un cancer du côlon de stade II à faible risque (tumeurs de bas grade, peu agressives, qui n'ont pas bloqué ou perforé la paroi de l'intestin) où il est difficile de savoir s'il y a une propagation microscopique du cancer. Ce traitement pourrait par contre être utile chez les personnes atteintes du cancer du côlon de stade II à risque élevé (tumeurs de haut grade, classées T4, qui obstruent ou ont perforé la paroi intestinale) où la possibilité de propagation microscopique est plus grande. On encourage les personnes atteintes d'un cancer du côlon de stade II à discuter avec leur médecin des risques et des bénéfices possibles de la chimiothérapie adjuvante afin de prendre une décision éclairée sur leur traitement.   La chirurgie suivie d'une chimiothérapie est le traitement standard du cancer du côlon de stade III si l'on veut réduire le risque de récidive. Chimiothérapie adjuvante dans le cas du cancer du rectum On n'administre habituellement pas de chimiothérapie aux personnes atteintes d'un cancer du rectum de stade I.   L'administration d'une chimiothérapie et d'une radiothérapie avant la chirurgie (chimiothérapie néo-adjuvante) est en voie de devenir le nouveau traitement standard du cancer du rectum de stade II ou III, car cela permet de réduire la taille de la tumeur et la rend ainsi plus facile à enlever. On peut aussi avoir recours à la chimiothérapie après la chirurgie pour traiter un cancer du rectum de stade II ou III. Il est possible d'associer la radiothérapie à la chimiothérapie après la chirurgie, mais seulement si on ne l'a pas administrée avant la chirurgie. Chimiothérapie dans le cas d'un cancer colorectal avancé ou de métastases Les associations chimiothérapeutiques les plus employées pour traiter le cancer colorectal au stade avancé ou ses métastases sont les suivantes : ·       FOLFIRI : acide folinique (Leucovorin), fluorouracil (5-FU, Adrucil) et irinotécane (Camptosar, CPT-11)        on peut l'administrer seul ou en association avec le bévacizumab (Avastin), un agent biologique, comme traitement de première intention        on peut l'administrer seul ou en association avec le cétuximab (Erbitux), un agent biologique ciblé, comme traitement de deuxième ou de troisième intention -      selon ce qu'on a employé comme traitement de première intention -      selon la présence des récepteurs du facteur de croissance épidermique (R-EGF) – seules les personnes dont la tumeur est R-EGF-positive peuvent bénéficier du cétuximab ·       FOLFOX : acide folinique (Leucovorin), fluorouracil (5-FU, Adrucil) et oxaliplatine (Eloxatin)        on peut l'administrer seul ou en association avec le bévacizumab (Avastin) comme traitement de première ou de deuxième intention ·       irinotécane (Camptosar, CPT-11)        on peut l'administrer seul au lieu de l'associer au 5-FU et à la leucovorine ·       capécitabine (Xeloda)        on peut l'administrer au lieu des associations à base de 5-FU ·       raltitrexed (Tomudex)        on peut l'offrir au lieu du 5-FU aux personnes qui sont incapables de tolérer ce médicament ·       cétuximab (Erbitux)        on peut l'administrer seul au lieu de l'associer à l'irinotécane et au 5-FU Chimiothérapie intra-hépatique dans le cas de métastases au foie On a également recours à la chimiothérapie pour détruire les cellules cancéreuses qui se sont propagées au foie sans avoir encore formé de tumeur, ou pour réduire la taille d'une tumeur hépatique avant la chirurgie afin qu'elle soit plus facile à enlever ou encore pour traiter une tumeur qu'on ne peut enlever par chirurgie.   On peut administrer du 5-FU par le biais d'un minuscule cathéter inséré dans la principale artère qui mène au foie (artère hépatique) ou encore de la floxuridine (FUDR), qui est très semblable au 5-FU, pendant une plus longue période par le biais d'une toute petite pompe installée près du foie. Il s'agit d'une perfusion hépatique régionale, ou perfusion intra-artérielle hépatique. On peut également administrer du 5-FU ou du FUDR par voie intraveineuse. Au Canada, on a rarement recours à la chimiothérapie intra-hépatique

La Radiothérapie

	En radiothérapie, on a recours à des rayons ou à des particules de haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses. Il s’agit d’un traitement local qui est dirigé vers une partie spécifique du corps.   On peut administrer la radiothérapie pour traiter tant le cancer du côlon que le cancer du rectum, mais on y a recours plus souvent dans le cas du cancer du rectum : ·       puisqu'elle réduit le risque de récidive locale mais non de récidive à distance        le cancer du rectum a tendance à réapparaître localement dans le bassin plutôt que de se propager vers des emplacements éloignés (bien qu'il pourrait se disséminer à l'extérieur de la région pelvienne)        le cancer du côlon a tendance à se propager vers des emplacements éloignés plutôt que de récidiver localement ·       en raison de l'emplacement du rectum et de la distance qui le sépare d'organes vitaux        le rectum est situé dans la région pelvienne et n'est pas près d'organes vitaux sensibles aux radiations comme le cœur, les poumons, les reins et le foie        le côlon s'étend dans tout l'abdomen et est situé trop près de nombreux organes vitaux pour être traité sans danger par radiothérapie On peut administrer la radiothérapie : ·       avant la chirurgie (radiothérapie néoadjuvante, ou préopératoire) et l'associer à la chimiothérapie pour réduire la taille de la tumeur ·       après la chirurgie s'il s'agit d'un cancer du rectum et l'associer dans de nombreux cas à la chimiothérapie pour détruire les cellules cancéreuses qui pourraient rester après l'intervention et réduire le risque de récidive (radiothérapie adjuvante) ·       pour soulager la douleur ou maîtriser les symptômes d'un cancer du côlon ou du rectum au stade avancé (radiothérapie palliative)   La dose de radiations émise lors du traitement ainsi que la façon de l'administrer et les horaires suivis varient d’une personne à l’autre. C’est pourquoi le plan de traitement doit être abordé avec un médecin qui connaît bien la situation de la personne atteinte. Radiothérapie externe On traite le cancer colorectal, en particulier le cancer du rectum, par radiothérapie externe. Un appareil spécial permet de diriger les radiations vers la tumeur et certains tissus adjacents. Radiothérapie néo-adjuvante, ou préopératoire On peut administrer une radiothérapie avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur et la rendre plus facile à enlever. On associe souvent la radiothérapie néo-adjuvante à une chimiothérapie à base de 5-FU parce qu'on croit que ce médicament rend les cellules cancéreuses plus sensibles à la radiothérapie.   Avantages : ·       On croit que la radiothérapie est plus efficace sur des tissus qui n'ont pas été touchés par la chirurgie. ·       La radiothérapie pourrait réduire suffisamment la taille de la tumeur pour la rendre facile à enlever et ainsi éliminer la nécessité de pratiquer une colostomie.   Désavantages : ·       Certaines personnes atteintes d'un cancer colorectal au stade précoce peuvent être soumises inutilement à une irradiation alors que seul un traitement chirurgical aurait pu guérir le cancer. ·       La radiothérapie peut modifier les caractéristiques des cellules cancéreuses et rendre ainsi plus difficile la stadification du cancer ainsi que l'élaboration du plan de traitement. Radiothérapie adjuvante On peut administrer une radiothérapie après la chirurgie d'un cancer colorectal, en particulier d'un cancer du rectum, lorsque le cancer a traversé la paroi intestinale et s'est propagé aux ganglions lymphatiques avoisinants. On administre souvent une chimiothérapie à base de 5-FU avec la radiothérapie afin de : ·       rendre les cellules cancéreuses qui se trouvent dans le champ de rayonnement plus sensibles aux radiations ·       empêcher le cancer de se propager à l'extérieur du champ de rayonnement Radiothérapie palliative On peut avoir recours à la radiothérapie pour maîtriser les symptômes d'un cancer colorectal au stade avancé comme la douleur, les saignements, la pression et l'occlusion intestinale. On peut également traiter les métastases aux os et au cerveau par radiothérapie. Radiothérapie endoluminale, ou endocavitaire En radiothérapie endoluminale, on insère dans l'anus, directement contre la tumeur, un dispositif spécial qui émet des radiations de haute intensité. On dit que ce type d'irradiation est endoluminal, ou endocavitaire, puisque la source de radiation est placée dans un organe creux ou une cavité (lumière) du corps. On peut avoir recours à la radiothérapie endoluminale pour certains cas de cancer du rectum précoce : ·       afin de réduire la taille de la tumeur et conserver le sphincter lorsque la tumeur potentiellement résécable est très près de l'anus ·       lorsque la tumeur est petite (moins de 3 cm), qu'elle est limitée à la paroi intestinale, qu'elle ne s'est pas propagée aux ganglions lymphatiques locaux et qu'elle est facile à atteindre par l'anus ·       si la chirurgie n'est pas acceptée ni possible en raison d'autres troubles de santé Puisque cette technique nécessite une expérience et un équipement particuliers, il est possible qu'elle ne soit pas offerte dans tous les centres de traitement. Thérapie biologique Aussi appelée : immunothérapie  En thérapie biologique, on a recours à des substances naturelles ou synthétiques pour renforcir le système immunitaire dans le but de combattre le cancer ou d’atténuer les effets secondaires du traitement. Le traitement ciblé est un type de thérapie biologique qui permet de cibler des molécules ou des protéines spécifiques qui participent à la croissance des cellules cancéreuses tout en limitant les dommages causés aux cellules normales. Il est possible qu'on administre un traitement ciblé aux personnes dont le cancer colorectal a engendré des métastases. D'autres études sont nécessaires pour savoir si on peut administrer une thérapie biologique lorsque le cancer colorectal en est aux premiers stades. Les médicaments employés, les doses administrées ainsi que les horaires suivis varient d’une personne à l’autre. C’est pourquoi le plan de traitement doit être abordé avec un médecin qui connaît bien la situation de la personne atteinte. Types de traitements ciblés Les agents de ciblage les plus souvent employés pour traiter le cancer colorectal sont les suivants : ·       le bévacizumab (Avastin) est un anticorps monoclonal qui cible le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), l'une des principales protéines qui aident à former un réseau d'alimentation en sang nécessaire pour qu'une petite tumeur grossisse; le bévacizumab se lie au VEGF et empêche le réseau d'alimentation en sang de la tumeur de se développer et interrompt ainsi sa croissance; le bévacizumab intensifie également l'effet des agents chimiothérapeutiques en améliorant l'administration de ces médicaments vers la tumeur; les résultats d'études récentes ont démontré que le bévacizumab peut être associé aux protocoles chimiothérapeutiques FOLFIRI ou FOLFOX pour ainsi améliorer leur efficacité dans le traitement du cancer colorectal au stade avancé ·       le cétuximab (Erbitux) est un anticorps monoclonal qui cible le récepteur du facteur de croissance épidermique (R-EGF) situé à la surface d'une cellule cancéreuse; les récepteurs de l'EGF émettent des signaux vers les cellules cancéreuses qui favorisent leur croissance et leur survie; le cétuximab bloque ces récepteurs, ce qui interrompt le parcours du signal et engendre la mort des cellules; seules les personnes dont la tumeur est R-EGF positive, c'est-à-dire que les récepteurs EGF sont présents à la surface des cellules cancéreuses, bénéficieront du cétuximab; le cétuximab est le plus efficace lorsqu'on l'administre avec de l'irinotécane une fois que la tumeur a cessé de réagir à une chimiothérapie à base d'irinotécane; on peut aussi l'employer seul, dans des cas sélectionnés, lorsque la tumeur a cessé de réagir à une chimiothérapie à base d'irinotécane

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